为进一步巩固完善本市城乡居民医保制度，根据《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）》（常政发〔2009〕77号），制定本实施方案。

一、目标任务

（一）居民基本（农村合作）医疗保险（以下简称“居民医保”）行政村、社区、高校覆盖率达到100%，参保率达到99%以上。

（二）居民医保基金按时、足额到位。

（三）推进支付方式改革，控制医疗费用过快增长。

（四）强化医保监管，保障基金安全。

二、筹资标准

（一）2017年居民医保（含大病补充医疗保险）筹资标准1000元/人，其中：个人缴费250元；省级补助80元；市、镇两级财政各335元，资金来源由财政统筹安排。

（二）本市区域内高校在校大学生居民医保（含大病补充医疗保险）个人缴费标准130元/人，财政补助资金按高校隶属关系由同级财政安排。

（三）取得2017年度入医资格的新市民子女参加居民医保的镇级财政补助由负责办理新市民积分管理的所在镇或板块财政安排。2016年度参保的新市民子女，如未取得2017年度入医资格的，可申请继续参保，缴费按2017年筹资标准由个人全额负担，财政不予补助。

（四）符合《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险参保居民医疗救助管理办法（试行）》（常政发规字〔2011〕15号）规定的保费救助对象，居民医保个人缴费部分由镇级财政负担。

（五）医疗救助资金由市、镇财政各按年人均15元安排，其他筹资渠道安排的资金额度和方式不变。

三、参保缴费

2016年第四季度是2017年度居民医保集中申报缴费期，参保居民的个人缴费通过市民卡由银行代扣征收。各镇级经办机构要采取切实措施，做好居民医保参保缴费登记，告知并督促参保居民在2016年12月31日前将个人缴费部分足额存入市民卡。

符合参保条件的新市民子女，应在2016年12月31日前至入医申请所在地办理参保登记手续，逾期未办理的视为自动放弃。

新生儿在出生一个月内办理参保手续的，可自出生之日起享受当年度居民医保待遇；在出生一个月至三个月内办理参保手续的，自缴费次月起享受当年度居民医保待遇，新生儿参保缴费标准按年度标准执行。

保险年度内因户籍迁入本市、与用人单位终止解除劳动关系后失业、新增医疗救助对象、未实现就业的高校应届毕业生、复员退伍军人和符合规定的其他人员，可按全年标准缴费参保，自缴费次月起享受当年度居民医保待遇。

市、镇两级财政居民医保年度补助资金应在当年6月30日之前及时、足额拨付到基金财政专户。

四、补偿模式与项目

居民医保实行住院统筹与门诊统筹相结合的模式，具体由普通门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿和住院补偿等项目组成。

五、门诊补偿

（一）普通门诊

参保居民在本市定点服务机构发生的符合补偿规定的普通门诊（含留院观察，下同）医疗费用，实行起付线以上部分分级补偿、最高封顶的办法。

1.  起付线标准

起付线标准80元/人/年，累计计算。

18周岁以下少儿和大学生不设起付线。

60周岁以上的老年人在基层医疗机构门诊不设起付线。

2.补偿标准

（1）超过起付线以上符合补偿规定的医疗费用，分别按照以下标准结付：二级及以上综合（专科）医院、民营医疗机构基金补偿20%；卫生院（社区卫生服务中心）基金补偿40%；社区卫生服务站基金补偿50%。

（2）参保居民在家庭医生签约服务单位发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在原来基础上提高10%，最高不超过50%。

（3）参保居民在本市实施基本药物零差率销售的定点服务机构发生的门诊基药费用，补偿标准在原来基础上提高10%，最高不超过50%。

（4）在门诊补偿封顶限额内，实施基本药物制度的基层医疗机构的一般诊疗费由基金支付90%。

3.60周岁以上的老年人在基层医疗机构发生的符合补偿规定的门诊医疗费用由基金补偿60%，补偿满100元后的医疗费用，按普通门诊补偿规定执行。

4.参保居民享受家庭医生签约服务的项目和待遇标准按照《关于推行家庭医生签约服务的实施意见》（常政办发〔2016〕168号）的规定执行。

5.参保居民保险期内普通门诊补偿封顶额1500元。

6.参保劳动模范享受门诊医疗补贴，年医疗补贴标准为：全国劳模400元，省（部）级劳模300元，苏州和本市市级劳模200元，医疗补贴当年有效。医疗补贴额度以上的符合补偿规定的门诊医疗费用，补偿标准在正常标准基础上提高20%，保险期内补偿封顶额5000元。

（二）特殊病种大额门诊补偿

参保居民发生的符合补偿规定的特殊病种大额门诊医疗费用，实行按病种限额补偿的办法。

1.门诊特殊病种补偿项目

（1）恶性肿瘤放（化）疗、终末期肾病透析药品和治疗费；

（2）器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症、克隆病、肝豆状核变性、苯丙酮尿症和先天性丙种球蛋白缺乏症的专科药品费。

2.补偿标准

（1）符合重大公共卫生服务项目重性精神病管理免费服药规定的参保居民发生的专科药品费，在3000元以内基金补偿100%，超出部分基金补偿60%，保险期内补偿封顶额1万元。

（2）参保居民发生其他门诊特殊病种符合补偿规定的医疗费用基金补偿75%。

保险期内补偿封顶额分别为：恶性肿瘤放（化）疗、终末期肾病透析、器官移植后的抗排异药物治疗和血友病4万元；苯丙酮尿症和先天性丙种球蛋白缺乏症2万元；再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症、克隆病和肝豆状核变性1万元。

3.特殊病种大额门诊的管理按照《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊管理办法》的规定执行。

六、住院补偿

参保居民在本市定点服务机构和市外指定医院住院发生的符合补偿规定的医疗费用，实行起付线以上部分累计结算、分级分段补偿、最高封顶的办法。

（一）起付线标准

按定点服务机构等级和类别设定分级起付线标准，卫生院（社区卫生服务中心）300元；二级及以上综合（专科）医院和其他民营医疗机构500元；市外指定医院1000元。实施家庭医生签约服务的双向转诊参保居民，住院起付线累计计算。

（二）补偿标准

超过起付线以上符合补偿规定的医疗费用，分别按照以下标准结付：

卫生院（社区卫生服务中心）基金补偿75%。

二级及以上综合(专科)医院和其他民营医疗机构15000元以内(含15000元)基金补偿65%；15000元以上到30000元(含30000元)基金补偿70%；30000元以上基金补偿80%。

市外指定医院15000元以内的(含15000元)基金补偿50%；15000元以上到30000元(含30000元)基金补偿60%；30000元基金补偿70%。

七、补偿限额

参保居民保险期内普通门诊、特殊病种大额门诊和住院补偿基金支付限额22万元。

八、其他补偿规定

（一）居民医保药品、诊疗项目和特殊医用材料结付范围执行苏州市社会基本医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录。

（二）实施住院分娩定额补助，补助标准（含国家专项补助）1500元，符合补偿规定的医疗费用低于补助标准的，按实补助。

（三）除应当由工伤保险基金支付的、应当由第三方负担的和因故意犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残以及违反法律法规规定的其他情形所发生的医疗费用外，参保居民意外伤害治疗发生的符合补偿规定的医疗费用，其70%部分计入结报补偿范围，按照规定予以补偿。

（四）残疾人辅助器具和0—6岁残疾儿童抢救性康复发生的费用按照《印发常熟市将残疾人辅助器具、0—6岁残疾儿童康复项目纳入居民基本（农村合作）医疗保险补偿范围实施细则》的规定执行。

（五）符合重大疾病救治和特殊药品规定的医疗费用补偿按相关规定执行。

（六）参保居民发生的符合大病补充医疗保险和医疗救助结付规定的医疗费用，按照大病补充医疗保险和医疗救助规定执行。

（七）根据《常熟市中小学生健康体检实施方案》、《市政府办公室关于我市老年居民实施社会化管理服务工作的实施意见》规定，中小学学生和参保老年居民的健康体检费用列入居民医保基金支付范围。

（八）参保居民在梅李人民医院、支塘人民医院就医的补偿政策参照本市卫生院（社区卫生服务中心）的有关规定执行。

九、有关事项

（一）参保人员只能享受一种基本医疗保险待遇。保险期内，参保人员在职工医保和居民医保两项制度之间参保关系转移接续和待遇享受等按照《关于本市范围内基本医疗保障关系转移接续有关问题的处理意见》的规定执行。

（二）参保居民应持市民卡在本市定点服务机构就医结算，由基金支付的医疗费用由市级经办机构与定点服务机构按规定结算，需个人自负或自理的费用，由参保居民直接支付现金。

（三）参保居民因病情诊治需要或因限于本市医疗技术条件需到市外指定医院治疗的，必须按规定办理市外转诊、转院手续，特殊病种大额门诊同时办理特病登记手续。转诊手续当次有效，再次转诊必须重新办理。市外转诊管理按《关于调整基本医疗保险转外就医管理有关规定的通知》的规定执行。

（四）办理异地医疗手续的参保居民在异地约定医疗机构和经转诊同意后在市外医疗机构治疗所发生的医疗费用按照《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险异地居住参保居民就医管理办法》的规定执行。

（五）本市区域高校大学生参保和医疗保障、就医规定按照《关于大学生参加常熟市居民基本（农村合作）医疗保险的补充意见》的规定执行。

（六）参保居民发生以下医疗费用，由本人现金垫付后，原则上应在出院或购药后一个月内持市民卡、医疗费用原始票据、费用清单、转诊备案表、出院小结和治疗方案等资料到参保地经办机构办理补偿手续。委托他人办理的，应提供委托书，被委托人身份证。特殊情况的，须在保险年度结束后三个月内申报补偿，逾期不予受理。

1.参保居民因市民卡挂失补办、意外伤害和网络故障等原因未刷卡结算的医疗费用。

2.按规定办理转诊手续转往市外指定医院就诊发生的特殊病种大额门诊和住院医疗费用；临时外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

3.办理异地就医登记手续的参保居民在约定医疗机构或经约定医疗机构转诊后发生的医疗费用。

4.在特约零售药店购配特殊药品的费用。

5.其他符合规定的医疗费用。

（七）医疗费用现金结报实施分级审核制度。特殊病种大额门诊、特药和转外住院医疗费用超过3万元的，由各镇级经办机构负责初审，市级经办机构复核后再办理补偿手续，其余费用由各镇级经办机构初审、复核并办理补偿手续。结报款项由市级经办机构通过银行汇入参保居民市民卡账户。

十、实施时间

本实施方案自2017年1月1日起执行。以前相关规定与本实施方案不一致的，按本实施方案执行。